周衛(wèi)忠、楊魏：血管塞治療自發(fā)性門體分流病例分享
肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，包括曲張靜脈破裂出血、腹水或肝性腦?。?/font>HE）。對于自發(fā)性門體分流所致反復肝性腦病的患者，藥物治療難以控制后通過何種手術(shù)治療，尚無共識或指南。江蘇省人民醫(yī)院介入放射科周衛(wèi)忠、楊魏醫(yī)生應用TIPS聯(lián)合異常分流道近端栓塞的方法成功治療自發(fā)性門體分流病例，隨訪至今未再發(fā)生肝性腦病，是值得進一步探索研究的治療方法。本期分享了兩位醫(yī)生對該病例的治療策略及手術(shù)經(jīng)驗見解，歡迎閱讀。
▎病例分享 ▎
一、基本情況
1）病史
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患者：男性，61歲
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主訴：步態(tài)不穩(wěn)1周伴乏力、發(fā)熱4天
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現(xiàn)病史：1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，計算力下降，于本院門診查血氨：110 μmo1/L，為求進一步診治入院
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既往史：患者既往有酒精性肝病病史，肝硬化伴胃底食管靜脈曲張，“肝性腦病”
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個人史：有飲酒史，飲酒40年每日3兩白酒，戒酒兩年余
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初步診斷：酒精性肝硬化失代償期；肝性腦病;食管胃底靜脈曲張；門靜脈高壓；低蛋白血癥；脾功能亢進；全血細胞減少；低鉀血癥
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入院檢驗：
2023年7月22日-8月10日血氨測定情況
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入院檢查：
2023-07-25肝膽胰脾彩色多普勒：肝硬化，肝門靜脈纖細，血流反向，門靜脈高壓可能。膽囊壁稍粗增厚。脾稍大。腹腔未見明顯液性暗區(qū)。
2023-08-10 多排CT全腹部直接增強：肝硬化，脾大，門靜脈纖細，食管胃底靜脈曲張、異常分流道（腸系膜下靜脈-下腔靜脈分流，引流端近下腔靜脈腎靜脈分叉處）
2）術(shù)前狀況
患者體溫正常，反應尚可，計算力稍下降，未訴其他不適，飲食睡眠可，二便正常。查體：神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚黏膜、鞏膜無黃染，無肝掌，可見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診無特殊。腹部正常，無壓痛及反跳痛。Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)下肢無水腫，撲翼樣震顫弱陽性，生理反射正常，病理反射未引出。
Child-Pugh評分:8分 B級 MELD-Na評分 14分，mALBI評分-1.92分2a級，體能評分0分，肝性腦病I期
二、對癥治療
1.藥物治療：使用藥物進行降血氨、保肝、護胃、補鉀、退黃、調(diào)節(jié)腸道菌群減少血氨生成及吸收、補充白蛋白
2.手術(shù)：TIPS聯(lián)合異常分流道近端栓塞
三、手術(shù)過程
至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影,未見門靜脈顯影，可見巨大異常分流道，遂至脾動脈行間接門脈造影可見門靜脈異常纖細，腸系膜下靜脈見異常分流道形成
以微導管行肝動脈標記輔助穿刺，門靜脈造影顯示血流呈離肝狀態(tài)
超選至腸系膜下靜脈異常分流道，予以栓塞18mm的Amplatzer vascular plug及適量25%生物膠，造影示異常分流道消失
8mm覆膜支架釋放于肝內(nèi)穿刺道，考慮門脈纖細，遂以6mm球囊后擴張
異常分流道栓塞后，再次行門靜脈造影，血流呈向肝狀態(tài)，食管胃底曲張靜脈較前更顯著，微導管超選至曲張的胃冠狀靜脈，予以彈簧圈及25%生物膠栓塞，造影示曲張靜脈消失，肝內(nèi)門脈顯影較術(shù)前顯著改善
四、術(shù)后隨訪復查（1月）
1）超聲復查
TIPS術(shù)后：
？ 支架內(nèi)血流充填好，支架內(nèi)峰值流速206cm/s
？ 門靜脈主干內(nèi)徑12mm，門靜脈血流信號充填良好,為單色向肝血流，PSV 72cm/s
？ 脾靜脈胰腺段內(nèi)徑9mm，PSV 37cm/s，脾門處內(nèi)徑10mm，PSV 36cm/s
？ 腸系膜上靜脈近匯合處內(nèi)徑9mm，PSV 41cm/s
2）腹部增強CT
異常分流道曲張靜脈較前顯著萎縮
3）出院前檢查
患者無特殊不適，反應尚可，計算力較前恢復。神志清，精神可，皮膚黏膜、鞏膜無黃染，無肝掌，可見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診無特殊。腹部正常，無壓痛及反跳痛。Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)下肢無水腫。
2023-08-16 血氮(干化學法)：41.8 umo1/L
自發(fā)性門體分流
Spontaneous portosystemic shunt，SPSS
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門靜脈高壓是肝硬化的主要后果，可導致嚴重的并發(fā)癥，如靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病。為了使門靜脈系統(tǒng)減壓，門靜脈血流通過自發(fā)形成的門體分流繞過肝臟進入全身的靜脈系統(tǒng)。
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SPSS的存在可包括脾腎靜脈、胃腎靜脈、腸系膜腎/腔靜脈、臍旁靜脈再通等。
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長期以來，SPSS被認為是對門靜脈高壓的一種代償性減壓機制，但最近證據(jù)表明，SPSS不但不能充分降低門靜脈壓力，而且可以降低肝門靜脈灌注。研究表明，在肝硬化患者中存在SPSS與更高的死亡率和更多的并發(fā)癥相關(guān)，包括門靜脈血栓形成、HE和胃腸道出血。
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因此，SPSS的識別具有潛在的治療意義。大的自發(fā)性門體分流栓塞已被發(fā)現(xiàn)可以降低腦病的發(fā)生率，提高生存率。
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TIPS同時聯(lián)合預防性栓塞大的SPSS能減少TIPS術(shù)后HE的發(fā)生，且沒有其他并發(fā)癥（TIPS失功或門脈高壓癥并發(fā)癥的復發(fā)）或死亡率的風險增加。
小結(jié)
肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥，包括曲張靜脈破裂出血、腹水或肝性腦?。?/font>HE）。在我國曲張靜脈破裂出血、腹水較肝性腦病更為醫(yī)護及患者所關(guān)注。然而反復肝性腦病同樣給患者及社會帶來巨大的健康及醫(yī)療的負擔，而這些患者中，相當一部分自發(fā)性門體分流所致。
既往我國韓國宏教授團隊的研究顯示TIPS術(shù)中聯(lián)合自發(fā)性門體分流道的栓塞能夠有效減少術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率。但對于出血及腹水的自發(fā)性門體分流所致反復肝性腦病的患者，通過藥物治療難以控制后通過何種手術(shù)治療，尚無共識或指南。既往有病例報道使用BRTO或PRTO等封堵胃腎/脾腎分流道，但長期來看，存在門脈壓力增高進而產(chǎn)生靜脈曲張破裂出血或腹水加重的可能。
仔細評估術(shù)前CT可知，該患者的異常分流道的出口并不引流至腎上腺靜脈，故難以通過常規(guī)BRTO途徑栓塞，因而對于該患者團隊仔細評估后決定采用TIPS聯(lián)合異常分流道近端栓塞的方法。既往對于此類粗大分流道，無論是單純使用可控彈簧圈或是彈簧圈聯(lián)合組織膠水都存在栓塞效率或是安全性的不足，該患者使用血管塞封堵減緩血流后，在血管塞細密的網(wǎng)孔阻隔下能夠有效防止補充栓塞的組織膠逃逸，進而獲得良好的栓塞效果及效率。
術(shù)后患者的肝臟血管超聲提示患者原本的離肝血流已逆轉(zhuǎn)為向肝血流，1月后的CT復查顯示門靜脈較術(shù)前的纖細狀態(tài)已得到明顯恢復，間接證實TIPS分流并未進一步降低患者的肝臟灌注，其隨訪至今也未在發(fā)生肝性腦病。對于自發(fā)性門體分流所致的反復肝性腦病患者，相信TIPS+異常分流道近端栓塞是值得進一步探索研究的治療方法。需臨床進一步驗證。
參考文獻
Vidal-González J, Quiroga S, Simón-Talero M, Genescà J. Spontaneous portosystemic shunts in liver cirrhosis: new approaches to an old problem. Ther Adv Gastroenter. 2020;13:1320571904.
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Laleman W, Simon-Talero M, Maleux G, Perez M, Ameloot
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▎專家介紹 ▎
周衛(wèi)忠教授
江蘇省人民醫(yī)院介入科，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師
中華醫(yī)學會放射學分會介入學組青年委員，江蘇省醫(yī)學會介入醫(yī)學分會委員，江蘇省醫(yī)學會肝病學分會委員，江蘇省醫(yī)學會介入醫(yī)學分會肝膽介入學組組長，江蘇省整合醫(yī)學研究會介入醫(yī)學分會副主任委員，江蘇省研究型醫(yī)院學會危險性消化道出血急救工作委員會副主委，江蘇省研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學分會常務委員，江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會常務委員，江蘇省抗癌協(xié)會微創(chuàng)治療專業(yè)委員會委員，江蘇省腫瘤康復委員會青年委員，2021年度榮獲“中國介入新銳”稱號，擅長肝膽系統(tǒng)介入治療，如肝癌、肝血管瘤、梗阻性黃疸、門靜脈高壓所致消化道出血和頑固性腹水、食道狹窄、胃十二指腸梗阻等；婦產(chǎn)介入治療，如子宮肌瘤，子宮腺肌癥，以及產(chǎn)后出血救治。
楊魏醫(yī)生
江蘇省人民醫(yī)院介入放射科，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師
主要從事肝膽腫瘤、肝硬化門脈高壓及婦產(chǎn)疾病綜合介入診療，曾于韓國峨山醫(yī)學中心交流學習，省級課題一項。
